MADONIE SOTTO LE STELLE

1° PREMIO LETTERARIO

"MADONIE CROCIVIE DI SCRITTORI E POETI"

BORGHI in RETE

racconti, narrazioni, poesie e letture

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

Io sottoscritto/a ______________________________________ nato/a ______________________ il ____/____/19___ e residente a ________________ ___________________ Prov. ______

via___________________ n^o______ tel.__________________ e-mail: _________________________

dichiaro

che la/le poesia/e - il/i racconto/i qui acclus_, con _l_ qual_ partecipo al 1° Premio Letterario “MADONIE CROCEVIA DI SCRITTORI E POETI”, sono inedite e di mia personale composizione.

per le stesse rilascio ampia liberatoria al Comitato Organizzatore, che potrà inserirle in pubblicazioni quali libri, riviste o su spazi Internet, rispettando l’obbligo di specificare il mio nome come autore, senza ulteriore autorizzazione da parte mia, rinunciando io a qualsivoglia compenso economico o di altra natura in relazione alla avvenuta pubblicazione.

Inoltre, con la firma apposta in calce alla presente, autorizzo il Comitato Organizzatore al trattamento dei miei dati per le finalità del Premio e per gli scopi comunque strettamente connessi, strumentali alla gestione dello stesso e delle attività derivanti.

Luogo		Data		FIRMA

OPERE PRESENTATE

SEZIONE			TITOLO
A	poesia a tema libero	in lingua italiana
B	poesia a tema libero	in lingua siciliana
C	poesia a tema “i Migranti”	in lingua italiana
D	poesia a tema “i Migranti”	in lingua siciliana
E	racconto a tema libero
F	racconto a tema “i Migranti”
G	poesia o racconto tema libero	bambini e ragazzi max 14 anni

NB. Segnare con una X la o le lettere corrispondenti alla SEZIONE per la quale si chiede di partecipare al Premio e, in corrispondenza, indicare il TITOLO dell’opera (delle opere) che si trasmette insieme alla presente SCHEDA

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